北整学会会員論文３

第１会場第２部第３題

生年月日
開業年月日
開業場所
卒業年月日
出　身　校　

昭和37年７月２日
平成５年８月29日
帯広市西20条南３丁目37
昭和62年３月
東北柔道専門学校

【本人談】

　日常の臨床で肩周辺の悠訴により来院する患者は少なくはないと思いますが、不適応患者であった場合の対応の仕方が重要であると考えたためこの演題にしました。

西山智之
（十勝ブロック）

　制作期間は約３ヶ月かかりました。苦労した点は、初めての症例だった為、患部を含め写真でその状態を記録しておけば良かったと思います。あとスムーズな発表が出来る様頑張りたいと思います。

　発表後の感想は、イメージ通りできて良かったがピンマイク故障の為、マイク使用に時間がかかってしまった。又、発表者も参加者も向上心を持ち北整学会がより発展するようにおねがいします。発表に際しては、学術部と詳細に打ち合わせが必要だと思います。

<<はじめに>>

　我々の日常の臨床において肩周辺の愁訴で来院する患者は、幅広い年齢層で比較的多いと思われる。今回遭遇した３症例は、その臨床症状と経過の推移から要精査と判断し専門医に送ったものであり、過去の臨床の中でも初めて遭遇し、興味深い診断結果を得たので文献的考察を加えここに報告する。

「症例１」４９歳　女性　パート

　主訴　右肩、上肢の痛みと痺れ。現病歴　スーパーでパートとして勤務している。２カ月前より重量物を扱う反復作業をする様になり３週間前から右肩、上肢の痛みと痺れ、脱力感が出現し仕事に差し支えるようになり来院する。既往歴、右外側上顆炎。家族歴　特記すべき事なし。

　初検時所見　Ａｄｏｓｏｎ　ｔｅｓｔ（＋）、Ｍｏｒｌｅｙ　ｔｅｓｔ（＋）、右鎖骨上窩に硬結を触知、Ｗｒｉｇｈｔ　ｔｅｓｔ（＋）、Ｓｐｕｒｌｉｎｇ　ｔｅｓｔ（＋）、ＰＴＲ（Ｎ）、握力（Ｒ２６ｋｇ・Ｌ３０ｋｇ）、頸の動きだけでは放散痛はない、僧帽筋の緊張は中程度であった。

「症例２」２４歳　男性　土木作業員

　
　主訴　右肩甲部痛、夜間痛。現病歴　道路工事現場でスコップを使用した作業の時間が長くなった頃から右肩部に痛みを自覚し、約３週間前から右上肢が挙上しにくく、右肩甲部に「ズキズキする痛み」と右上腕部の痺れを感じるようになった。最近は就寝時にも辛く、症状が悪化したため来院する。既往歴、家族歴、特記すべき事なし。初検時所見　視診上、棘下筋の筋萎縮を認める。筋力低下（外転・外旋）、Ｓｐｕｒｌｉｎｇ　ｔｅｓｔ（＋）、　Ａｄｏｓｏｎ　ｔｅｓｔ（－）、　Ｗｒｉｇｈｔ　ｔｅｓｔ（＋）、ＰＴＲ（Ｎ）、大結節部の圧痛（－）、頸椎棘突起叩打痛（－）、肩関節の運動制限は有るが他動的ＲＯＭは正常。

「症例３」５２歳　女性　主婦

　
　主訴　右肩部痛。現病歴　ミニバレーを週２回のペースで練習しスパイクを撃つ動作はチームの中では多い方であった。３ケ月位前の練習から右肩の痛みを覚え、スパイクで右腕を振り下ろす動作で肩が「抜ける様な感じ」で痛みを強く感じてから練習はしていない。最近右肩が上がらない。夜間痛もあり右肘周辺まで辛いという。　初検時所見　視診上三角筋、棘上筋、棘下筋の萎縮有り、大結節部・棘下筋の圧痛、関節可動域制限（外転・外旋）、Ｓｐｕｒｌｉｎｇ　ｔｅｓｔ（－）、疼痛範囲である上腕骨部の触診で三角筋粗面下部に硬性の腫瘤を触知した。既往歴、家族歴、特記すべき事なし。

以上３症例は臨床症状と経過の推移から要精査と判断し早期に医療機関に送った。

<<結　果>>

症例１は検査の結果、頸肋の存在が認められた。上肢を反復使用する作業を誘因に頸肋により胸郭出口において神経血管束が圧迫、牽引を受けて症状が惹起されたと推測されるこの症例は本人の希望により手術せず保存療法を選択し、当院での加療を依頼された。生活環境の改善と肩甲帯の筋力強化、柔軟性の向上により愁訴は約２カ月で緩解した。

　症例２はガングリオンによる肩甲上神経の絞扼障害であった為、手術により責任病巣のガングリオン摘出を受けた。

　肩甲上神経は肩甲上切痕部分で固定され肩甲帯の動きに応じて滑動しないとされている。本症例のスコップを使用する動作は、右肩関節内転運動に伴う右肩甲骨の外転を強制する反復動作で肩甲上神経の滑動性の乏しい肩甲上切痕部分に牽引力が加わるとともに、ガングリオンによる圧迫ストレスが増強し絞扼障害を発症したものと推測される。文献によると本症の約７８％がガングリオンに起因すると言われていることから、臨床症状からだけではなく画像診断による病態の把握が必要である。

　肩及び上肢の疼痛、痺れを愁訴とし末梢神経症状を呈する症例では頸髄症、頸椎症性神経根症や胸郭出口症候群等の絞扼障害との鑑別と、糖尿病などの基礎疾患や重複神経障害についても留意しなければならない。

症例３は検査の結果、上腕骨に腫瘍が認められた。
　肩関節の運動制限を呈する臨床症状からは腱板損傷、肩関節周囲炎等が推察されるところであるが、上腕骨部分に腫瘤を触知した為に、主訴及び運動制限との関連は不明であったが早期に精査に送った結果、上腕骨腫瘍と診断された症例である。

<<考　察>>

　現在、我々柔道整復師を取り巻く環境は正に逆風の時代の真只中であり、患者の獲得は生活の安定に直結する問題である。

　しかしながら医療過誤というリスク管理の面からも疑わしき患者は早期に医療機関に送り精査を受けさせるということは必須であると考える。患者がその愁訴に起因すると考えられる様な原因を訴えて来院した場合でも過去の経験や先入観に捕らわれず、その対応の仕方が重要である。不適応な疾患、傷病を除外するためにエピソードの聴取、症状と経過の推移から見極めて判断しなければならない。

　特に患者から明確な「負傷した原因」を聴取していても症状が改善せず進行性で悪化して行くものや自発痛が主体で安静時にも疼痛が軽減しないものは要注意である。不適応な疾患、傷病を全て正しく鑑別することは困難であるが、見逃し、見落とし、手遅れとなる事の無い様、リスク管理の面からも医師との協調がとれる環境を築き、症状の変化に応じて修正して行く流動的対応が必要である。

<<まとめ>>

不適応な疾患、傷病を鑑別し病態を把握するうえで問診、視診、触診、徒手検査の重要性を再認識した。我々の技術、知識を超える症例に遭遇した際にはその対応の仕方が重要である。精査すべきものは早い段階で専門医に委ねる医接連携と信頼関係の構築を強化しなければならない。

<<参考文献>>

（座長の感想）
	患者を抱え込まず転医を考える必要性、重要性を考えさせられる内容でとても良かった。

第１会場第２部第４題

生年月日
開業年月日
開業場所
卒業年月日
出　身　校　

昭和46年6月9日
平成16年5月12日
二海郡八雲町富士見町118
平成5年3月
北海道柔道整復専門学校

【本人談】
　下肢の治療をするにあたり、身体の姿勢異常という観点から局所の疼痛を和らげるという試みに至った為この演題にしました。

佐々木　亮次
（函館ブロック）

　制作期間は１ヶ月で、体幹（上肢）バランスによる下肢アライメントに及ぼす影響に統一性があるものと無いものが確認されたため苦労しました。

　発表は無難にこなしていきたいと思っておりますのでお手柔らかにお願いします。発表後の感想は、少し緊張してしまったがイメージ通りにできたと思います。今回の論文に関しまして、自分の研究した結果を伝えられたと思います。次の発表者には事前の準備を十分にしておくといいと思います。　
　

<<はじめに>>

　経皮的電気神経刺激(TENS)は体表面から神経を電気刺激することにより疼痛の軽減を目的とする治療法である。

経皮的電気神経刺激(TENS)は、Conventional TENS、acupuncture-like TENSに大別される。違いとして、刺激の強度、皮膚刺激、筋刺激への有効性
電気刺激--- 　電気刺激強度の確認---	筋内循環を活発にする目的で使用。刺激モードと刺激強度の決定。
脊柱計測分析器(スパイナルマウス)による測定
不良姿勢--- 　筋長テスト---	骨盤のアライメント---下半身への影響。筋伸張と短縮または過伸張---筋バランス、関節可動域の改善。

　一般的には20～200Hzの周波数帯を使い快感を得られる程度の刺激強度で使われている。TENSの代表的な通電方法としてはconventional TENSとacupuncture-like TENSがある。

　今回、脊柱計測分析器による姿勢の確認と徒手による下肢の簡易検査および電気刺激強度を患者自覚による軽快感の選択により行い、効果的な電気治療(刺激強度と刺激モードの決定による)の検討を行ったので紹介する。

<<方　法>>

　標準姿勢においては、脊柱は正常彎曲をつくり、下肢骨は荷重に対して理想的なアライメントになっている。立位肢位を観察する際、一般的には鉛直線が基準線として使われ、絶対的垂直線が偏位の測定に際しての基準となる。

　

脊柱計測分析器イリアック社製スパイナルマウス測定とlnclination標準値ｸﾞﾗﾌ
　
　今回、イリアック社製(スイス)で開発された脊柱計測分析器(スパイナルマウス)を代用し測定を行った。

　機器の測定機能はアライメントの表示の他、脊柱の形状、立位、前屈、後屈の状態と可動域を測定した。測定値はPCモニター上に表示され結果はすべて表にまとめられた。
　膝関節伸展・大腿骨の回旋(下肢伸展障害として表記)、股関節開排制限の比較は、筋長テストにも有るように、筋短縮と過伸張を示した筋を治療部位として決定した。不良肢位による影響と思われた姿勢性O脚(内反膝)、姿勢性X脚(外反膝)、により起因すると思われるものについて、仰臥位にて下肢伸展障害、股関節開排制限の確認を他動で行った。電気刺激方法は刺激強度を患者に確認させ、軽快感を認めた強さを基に、刺激モードおよび刺激強度を決定した。

　治療器械はテクノリンク社製スーパーテクトロンHP400で10分間の電気刺激を行い、刺激強度は一般的刺激強度、または筋収縮を確認できる程度の少刺激で行った。電気刺激部位は２ch･４部位を使用し筋バランスの取得、関節可動域の改善により、痛みの軽減など即時的効果が得られた。

　電気刺激強度検査について、適正な刺激強度にハンマ機能を使用し決定した。始めにBモードmidで通電し刺激感覚を覚えたら足踏みを行いながらheavyとlightに切り替え患者自覚による軽快感を確認した。heavy と答えた者はAモードまたはDモードに切り換え電気刺激を行った。lightと答えた者は症状によりB～Dモードを使用した。

<<対　象>>

治療回数　3～5　　6～10 11～20 20～30 　　31	回以内回以内回以内回以内回以上
電気刺激強度検査
Heavy Light A heavy D heavy B light C light D light	11名 59名 4名 7名 14名 5名 40名

　対象は、膝関節部痛を訴え3回以上来院した患者を対象者としてデータを集めた。

　部位は膝関節部の疼痛以外に、股関節症による大腿から膝部にかけて痛みを訴えていた者も含めた。対象患者70名、男性20名、女性50名、年齢は14歳～83歳であった。対象肢は78肢で右33肢、左45肢を対象とし、治療回数は3～36回であった。

　障害の分類は、股関節開排制限は12名、姿勢性O脚(大腿骨内旋と膝関節の軽度の屈曲)は58名、姿勢性X脚(大腿骨の外旋と膝関節の(過)伸展を含む)は8名であった。

<<結　果>>

　電気刺激部位は、股関節開排制限を認めた12名は、仙骨・腓腹筋(外側頭)に1ch、中殿筋・短内転筋(筋腹)に1chを組み合わせて行い、結果、股関節のわずかな可動域改善と疼痛の緩和が得られた。姿勢性O脚を認め、膝が伸び難い(硬い)、疼痛などを認めた58名は、仙骨・腓腹筋(外側頭)に1ch、大腰筋・半腱様筋(停止部) に1chを組み合わせて行なったところ、同様に下肢のアライメントの改善により軽快感を認めた。

　姿勢性X脚を認めた8名は、仙骨・腓腹筋(外側頭)に1ch、梨状筋・縫工筋(筋中央部)に1chを組み合わせて行った。姿勢性Ｘ脚も同様に改善が得られた。治療回数について2回以下は対象外とした。

　3回以上5回は11名、6回以上10回は19名、11回以上20回は15名、21回以上30回は18名、31回以上は7名であった。電気刺激強度検査によりBモードheavy と答えた11名はAモード4名、Dモード7名に分かれた。Bモードlightと答えた59名はBモード14名、Cモード5名、Dモード40名に分かれた。

<<考　察>>

　筋長テストでは筋の状態を調べるために、他動運動か自動介助運動が用いられる。
　筋の筋長が正常か短縮しているか、あるいは過伸張があるかないかを確認した。筋は筋長が長すぎると弱くなり、これに対応して拮抗筋の短縮が起る。

　一方、筋長が短縮すると筋は一般に強くなり、拮抗筋は伸張された状態となる。

　今回、股開排制限、姿勢性O脚、X脚、を考慮し、電気刺激部位の組み合せを行った。電気的筋運動による関節可動域の改善は、電気的収縮と弛緩によって可動制限のある関節を引っ張る効果を持ち、関節を構成する筋が一定時間にわたって収縮することは、関節自体や筋組織に修飾作用や伸張効果を及ぼすと言われている。また障害を起こしている筋の拮抗筋を刺激することで効果が得られると推察された。

　つぎに、スパイナルマウスによる測定で得られたデータは、lnclination標準値グラフを用いて、垂直線上にあるか、前傾、後傾しているかを解析した。支持基部として足部の肢位も重要であるが骨盤肢位は、よい姿勢や不良姿勢アライメントの決定因子となる。立位で拮抗筋群にアンバランスがある場合、骨盤のアライメントに変化が起り、その結果、上半身と下半身の姿勢に悪い影響を及ぼす。以上、障害を取り除くには、足部と体幹の機能連鎖の解明が必要と考えた。

<<まとめ>>

　症状を改善する目的で、電気刺激を治療として使用し劇的な効果をみることがある。その治療的電気刺激が効果を発揮するには充分に計画され、プログラムされたものが必要とされる。

　脊柱の湾曲状態(形状)や動作性をマウスで測定し、不良姿勢による体幹の歪みと腹部の筋力低下による下肢の障害除去を目的とし、電気刺激法による2ch通電刺激を行い良好な結果を得た。今後は更に電気刺激の刺激パラメーターを考慮し、刺激ポイント探索および刺激ポイントの組み合せ方法の検討が必要と考えられる。

<<参考文献>>

山中　喜照他:

コンピューター応用測定器による脊椎測定と中周波・三相交流通電療法。日本物理療法学会誌、第10号P39、2003　　　　

石井　清一：

標準整形外科学　医学書院2002,529,539-556　　

栗山　節郎：

身体運動の機能解剖　医道の日本社2001,96.104-110　

山嵜　勉：

整形外科理学療法の理論と技術　株式会社メジカルビュー　2001,66-72

石田　肇：

ベットサイドの物理療法　医道の日本社　2000,49,55-66,68-69

ケンダル/マクレアリー/プロバンス：

ケンダル筋：機能とテスト　西村書2006，71，76，94‾98，

（座長の感想）
	体幹と下肢の関連性について電気刺激での下肢アライメント改善という事で、切り口としておもしろいと思った。ただもっと細かいデータ、内容、経過を知りたかった。